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北京大学口腔医院病历书写与管理规定

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(2016年修订版)

为进一步规范我院运行病历、归档病案和电子病历管理,维护正常的诊疗秩序,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,依据国家卫生计生委《病历书写基本规范(2010年版)》和《医疗机构病历管理规定(2013年版)》之要求,特制定本管理规定。

第一章  总则规定

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

第二条  按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。

完成电子签名的电子病历与纸质病历具有同等效力。

第三条  病案管理科负责归档病案及与病案质量相关的质控工作。信息中心为电子病历的管理提供技术支持。各分支机构应当指定专/兼职人员负责本机构的病历管理。

第四条 各相关管理部门、人员以及全体医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

第二章  病历的建立

第五条 凡在我院医疗科室就诊的患者必须建立病历档案。门诊病人初次就诊原则上应当建立门诊病历手册。因病情及治疗所需或因科研、教学所需者应当建立门诊病历。急诊病人初诊应当建立急诊病历,复诊时改建门诊病历手册或门诊病历。住院病人必须建立住院病历。

逐步建立和完善门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。电子病历在建立过程中,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。

第六条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。

(一)门诊病历书写

1.严格执行《口腔专科医院门(急)病历书写及检查标准》(见附件1)。

2.如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见,必要时请会诊医师签字。 

3.病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成;如实习生、进修生、研究生接诊,指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。 

4.添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号,病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。

(二)住院病案书写

1.住院病历书写应按照卫生部2010年3月施行的《病历书写基本规范》执行。

2.住院病历记录应认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程,力求通顺、完整、简练、准确。打印后的纸质住院病历医师应用钢笔签全名并保证签名清晰可辨别。

3.病历一律用中文书写,无正式译名的病名及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。

4.病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施,入院记录必须由住院医师书写,并在24小时之内完成;首次病程记录应在8小时之内完成。

5.病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格(如时间、计量单位等)。

6.出院诊断证明书的出具与书写

(1)出院诊断证明书应由本院医师开具,并签字盖章。诊断证明书应一式三份,一份医疗机构留存,一份用于医保或公疗费用结算,一份交病人使用。

(2)诊断证明书应将所有栏目填全,建议休息时限应采用中文大写。

(3)诊断证明书内容可包括:患者就医时间、简要治疗经过、疾病诊断、医疗建议(复查、休假等)。

(4)各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书。

第七条 住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

第三章  病历的保管

第八条 患者以《北京市医疗机构统一病历》挂号就诊的,其门(急)诊病历由患者本人或者其法定监护人自行保管。

患者在就诊时因诊疗需要所建立的纸质门(急)诊大病历,应告知患者由我院病案管理科统一归档保管,患者本人或者其代理人可以进行复印。

门诊电子病历由我院统一管理,患者在诊疗结束后可以取走打印件。

第九条 门(急)诊病历由患者保管的,相关科室应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十条 由我院保管的门(急)诊大病历,接诊科室应当在收到检查检验结果后24小时内,将其归入或者录入门(急)诊大病历。接诊科室应在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊大病历归档病案管理科。

第十一条 患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

病区应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后,住院病历的纸质版、扫描版均由病案管理科统一保存、管理。

第十二条 影像学资料统一由放射科按照有关规定保存与管理,其保存期限同病历保存年限。模型资料由患者就诊科室采集后按照有关规定保存与管理,其保存期视患者病情而定。

第十三条 医疗争议处置期间患者病案资料(含门诊大病历/住院病历、影像学、病理及检验资料等)按以下规定进行调取、保管。

(一)医疗争议发生后,负责争议处置的部门(医务处、临床医技科室及相关部门)应当将争议患者信息及时通报病案管理科。病案管理科接到通知后应将涉及争议的病案资料纳入专项管理,防止患者以就诊为名,私自调阅致相关病案资料遗失。

(二)病案管理科应指定专人负责医疗争议患者病案资料的送、取和保管,建立保管专区用于存放争议病案资料,随时登记纠纷病案的动态运行情况,并于每个工作日结束之前查点争议病案的回收入库情况。一旦发现争议病案资料遗失或者可能遗失时,应立即向医务处报告并做好记录。当事医务人员、科室及相关部门不得私自留存患者的相关病案资料。

(三)争议患者来院就诊需要调用相关病案资料的,由病案管理科专职保管人员将病案资料直接送至接诊医师手中,并向其说明存在争议的情况。接诊医师应在诊疗结束后保管好争议患者的病案资料,并直接转交给本科室或病案管理科专职保管人员,不得交由患方保存。

(四)如患方提出要求复制病案资料的,由病案管理科专职保管人员负责调取和印制,按规定收取相应的费用,并及时记录争议患者要求复印病案的时间、内容、页数等相关信息,上报医务处。

(五)如医疗争议处置完毕,医务处及相关科室应及时通知病案管理科,将原属医疗争议专区管理的病案资料回归相应的病案资料库,实行常态管理。

第十四条 严禁任何部门、科室和人员随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。凡因上述原因造成不良后果者由当事人依法承担有关法律责任。

第四章 病历的借阅与复制

第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经卫生计生行政部门、病案统计管理人员、病历质量管理人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

患者就诊时如需使用门诊大病历或住院病历,应当统一由专职工作人员将所需病历送达其就诊科室。

(一)门诊病人挂号后,门诊大病历由病案管理科外聘人员送达其就诊科室。

(二)门诊病人需转科治疗时应由所在科室指定专人将病历送达其转诊科室。

(三)门诊诊疗活动结束后24小时内,外聘人员应当在科室指定专人的配合下负责将门诊大病历收回病案管理科归档。

(四)住院病人在门诊就诊时应由所在病区指定专人将其住院病历送达就诊科室并及时收回。

第十六条 其他医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向我院医务处、病案管理科提出申请,经审核同意并办理相应手续后方可查阅。查阅的病历资料不得带离我院。

本院医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,须按照相关管理规定借阅,并在3个工作日内归还。

查阅或借阅人员不得向任何人泄露病历资料中患者的任何个人隐私,否则由此造成的不良后果者由当事人依法承担有关法律责任。

第十七条 下列人员可以向我院病案管理科提出复制或者查阅病历资料申请:

(一)患者本人或者其委托代理人/法定监护人;

(二)死亡患者法定继承人或者其法定继承人的委托代理人。

第十八条 相关人员申请复制病历时,应当根据要求提供下列证明材料:

(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书; 

(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条 病案管理科可以为申请人复制我院保存的门(急)诊大病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料。

第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,经医务处、病案管理科审核同意后,病案管理科可以根据需要提供患者部分或全部病历:

(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;

(二)经办人本人有效身份证明;

(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条 按照《病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。

第二十二条 病案管理科受理复制病历资料申请后,通知相关科室/病区在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和病案管理科人员双方确认无误后,加盖我院病历复制专用章。

第二十三条 病案管理科复制病历后,可以按照规定收取工本费。

第五章    病历检查

第二十四条  病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录,并根据检查结果判定病历书写质量等级,从而评估临床医疗质量和水平。

(一)门(急)诊病历检查采用《口腔专科医院门(急)病历书写及检查标准》(见附件1);住院病历检查采用《北京大学口腔医院住院病案(终末)书写质量检查标准》(详见附件3)。

(二)医院建立病历质量分级检查制度

1.一级病历质量检查:各医疗科室应当指定专人(科秘书、诊室组长、教学组长、病区负责人或其他高年医师)每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研究生、进修生及本院各级医师。检查结果每月5日前报医务处。

2.二级病历检查:各科主任(质量监理人)或所在科室的院医疗质量管理委员会委员应定期检查本专业30份病历,受检病历应以本院各级医师为主。检查结果及时报医务处。

3.三级病历检查:医务处定期组织院医疗质量管理委员会和病案管理委员会实施病历全面检查。检查对象涵盖本院各级医师、研究生及进修生。检查内容包括门、急诊病历,在院手术病历,24小时入院病历,重点为出院病历。检查结果通报全院。

4.各级病历检查结果由医务处按月、季度完成资料汇总及分析,提交院改革办实施奖惩,并与科室绩效考核结合。

第六章  病历的封存与启封

第二十五条 患方提出封存病历要求时,应当在医务处工作人员、患者或者其代理人/法定监护人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历复制件。

第二十六条 医务处负责封存病历复制件的保管。

第二十七条 封存后病历的原件可以继续记录和使用,但任何科室、部门和人员不得对已封存部分的内容、形式进行任何方式的修改。

按照《病历书写基本规范》规定,病历尚未完成但患方提出封存要求时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成病历后,再对新完成部分进行封存。

第二十八条 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第七章 病历的保存

第二十九条 病案管理科可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

第三十条 我院保管的门(急)诊病历,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第八章  附则

第三十一条 病案管理科可以根据本规定制/修订具体的病历复制、借阅以及出入库管理等实施细则。

第三十二条 本规定自2016年3月1日起施行。

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医务处主要职责为在院长及主管院长的领导下,组织实施全院医疗及其与医疗有关的各项工作。主要包括:制、修订各项规章制度,拟定医疗工作计划并组织落实,定期实施检查与总结评价,协调院内、外日常医疗工作,了解全院医疗动态,及时调整工作重点,保证医疗工作有序进行。医务处下设医政办公室、医疗质量控制办公室、医务工作接待办公室、物价办公室、医保办公室。中国医师协会口腔医师分会办公室亦挂靠在医务处。